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更新时间:2014-08-20 16:28:09 | 来源:中公考研
第一节 风湿病(rheumatism)
一、概述:
1、风湿病概念:是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病。主要侵犯结缔组织,以形成风湿小体为其病理特征。心脏、关节和血管最常被累及,以心脏病变为最重。
2、好发部位、好发年龄、地区特点
多发于5-15岁,以6-9岁为发病高峰,男女患病率无差别。
二、病因及发病机制:与链球菌感染有关的变态反应性炎。
三、基本病理变化:
1、变质渗出期(非特异性炎):结缔组织基质的粘液变性:胶原纤维肿胀、断裂、崩解,基质蛋白多糖&uarr&rarr纤维素样坏死少量浆液和炎症细胞(淋巴细胞、浆细胞和单核细胞)浸润。此期病变持续1个月。
2、增生期(肉芽肿期):病变在心肌间质,风湿性肉芽肿,即Aschoff小体(Aschoff body),近似梭形,中心部为纤维素样坏死灶,周围有各种细胞成分风湿细胞(Aschoff细胞):胞浆丰富,嗜碱性,核大,呈卵圆形、空泡状。染色质集中于核的中央,核的横切面状似枭眼纵切面上,染色质状如毛虫。少量淋巴细胞和个别中性粒细胞。此期病变持续2-3个月。
3、瘢痕期(愈合期):出现纤维母细胞,产生胶原纤维,并变为纤维细胞。整个小体变为梭形小瘢痕。此期病变持续2-3个月。
上述整个病程为4-6个月。该疾病可反复发作。
四、各个器官的病变:
(一)风湿性心脏病:
1、风湿性心内膜炎:
(1)好发部位:二尖瓣二尖瓣+主动脉瓣,左心房
(2)赘生物特点:多个,粟粒大小,灰白色,单行排列与瓣膜闭锁缘,附着牢固,不易脱落镜下为白色血栓,由血小板和纤维素构成,伴小灶状的纤维素样坏死,其周围可出现少量风湿细胞。
(3)结局及影响:反复发作,结缔组织增多&rarr病变纤维化&rarr瘢痕&rarr瓣膜增厚
Mc Callum patch(马氏斑):瓣膜病变导致瓣膜口狭窄或关闭不全,受血流返流冲击较重,引起左房后壁粗糙,内膜增厚,称为Mc Callum斑。
晚期:反复发作&rarr疣状赘生物机化&rarr瓣膜口狭窄或关闭不全(形成慢性心瓣膜病)
2、风湿性心肌炎:
(1)部位:心肌间质结缔组织
(2)病变特点:小动脉旁出现Aschoff小体,弥漫分布
(3)结局及影响:风湿小体机化形成小瘢痕在儿童可发生急性充血性心力衰竭
3、风湿性心包炎:
(1)病变:累及心外膜脏层浆液性、纤维素性渗出&rarr绒毛心
不完全吸收&rarr机化、粘连&rarr缩窄性心包炎
(2)结局及影响
(二)风湿性关节炎:浆液性渗出为主,主要累及大关节-膝关节、肩关节等,游走性,反复发作性。红、肿、热、痛、功能障碍。关节腔积液。因为是浆液性变,所以急性期后,渗出物可完全被吸收,不留后遗症。
(三)皮肤病变
1、渗出性病变:环形红斑-多见于躯干和四肢皮肤-光镜下:真皮浅层血管充血,周围水肿及淋巴细胞和单核细胞浸润,1-2天消退
2、增生性病变:皮下结节:肘、膝等关节附近伸侧面皮下结缔组织。圆形或椭圆形,质硬,无压痛。光镜下:结节中心为大片的纤维素样坏死物,周围呈放射状排列的Aschoff细胞和成纤维细胞,伴有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。
(四)风湿性动脉炎:以小动脉受累常见。
(五)风湿性脑病:表现为脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。光镜下:神经细胞变性,胶质细胞增生及胶质结节形成。累及锥体外系的导致患儿出现肢体的不自主运动,称为“小舞蹈症”
第二节 感染性心内膜炎
(infective endocarditis)
一、急性感染性心内膜炎:病因部位病变特点。
(一)病因与发病机制
主要由致病力强的化脓菌(如金黄色葡萄糖菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等)引起。
局部化脓性炎症----败血症----心内膜
多发生在原来正常的心内膜上,多单独侵犯主动脉瓣或二尖瓣
(二)病理改变
心瓣膜的急性化脓性炎:形成疣状赘生物-由脓性渗出物、血栓、细菌菌落、坏死组织构成。赘生物体积大、质地松脆、灰黄色或浅绿色,易破碎。受累瓣膜,可发生破裂、穿孔或腱索断裂。
(三)结局和合并症
1、脱落的带有细菌的栓子可引起心、肺、脑、肾、脾等器官的梗死和多发性栓塞性小脓肿。
2、引起急性心瓣膜功能不全&rarr心衰。
3、赘生物机化、瘢痕形成,可导致慢性心瓣膜病。
二、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis):
临床上起病隐匿,病程较长,可迁延数月,甚至1-年。
(一)病因及感染途径:草绿色链球菌常常在已有病变的心瓣膜上发生
(二)部位:二尖瓣和主动脉瓣
(三)病变特点:在原有病变的瓣膜上形成疣状赘生物(肉眼:单个,较大,息肉状或菜花状,颜色污秽,质地松脆镜下:细菌团,坏死组织,肉芽组织,白色血栓成分)
(四)结局及合并症:90%可以治愈,少数有合并症
1、瓣膜变形:瓣膜口狭窄或关闭不全
2、动脉型栓塞:引起脑、肾、脾等梗死,常为无菌性梗死
3、变态反应:微栓塞引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎皮肤出现红色,有压痛的小结节-Osler结节。
4、败血症

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